הכל בזכות קרציה קטנה - מוסר השכל

לשם מה נבראו קרציות? כנראה לא סתם נבראו. ברשומה זו נראה כיצד הן דווקא תרמו לאנושות.

ישנה מעבדה בהולנד שהחוקרים שלה רצו לדעת מה התפקיד הטבעי של גן מסוים שכינויו ABCB1. לפני כן ידעו שתוצר הגן הזה בגידולים סרטניים גורם לעמידות בפני כימותרפיה ובעקבותיה כישלון בטיפול. אבל הגן הזה קיים בדנ"א של המין האנושי מאז קיומו. הרבה לפני שהומצאה הכימותרפיה. ולא רק באדם הוא נמצא, אלא למעשה בכל עולם החי. דבר זה מרמז שיש לגן הזה תפקיד ביולוגי חיוני.

לעכבר יש אפילו שתי ווריאציות של הגן הזה. כלומר שני גנים כאלה (ABCB1a ו- ABCB1b) ולנו רק אחד. הרי ברור לנו שהטבע לא יצר גנים כאלה בעכבר רק כדי להתנגד לכימותרפיה. וגם בחרקים ואפילו בחיידקים יש גן דומה. על כן זה מעיד שהגן הזה נשמר היטב במהלך האבולוציה. גנים קריטיים לחיים נשמרים במהלך האבולוציה. הסתבר שבחרקים זהו גם 'גן האהבה' הקשור למשיכה מינית. גן הקשור בהולכת פֶרוֹמוֹנים. ואולי גם אצלנו?

אך מה התפקיד הטבעי שלו בבני אדם? המדע גילה שתוצר החלבון של הגן הזה פועל כמשאבה המסלקת מתאים סרטניים תרופות כימותרפיות ולכן הטיפול נכשל. אבל באדם מוצאים רמה גבוהה של החלבון הזה גם בתאים נורמלים, כמו במעי ובמוח. ולכן המדענים העלו השערה שהוא קיים כדי לסלק רעלים המצויים במזון - ורעלים כאלה נמצאים לרוב דווקא בצמחים שאנחנו אוכלים. למעשה, בלעדי פעילות המשאבה הזו צמחים רבים היו ממש רעילים לנו. בהקשר זה מעניין לציין שאנחנו שונים זה מזה ברמת הביטוי של המשאבה הזו. כלומר בחלק מהאנשים היא פעילח יותר מאשר אצל אחרים. נמצאה קורלציה סטטיסטית לכך שהראשונים מגיבים למשל טוב פחות לכימותראפיה. אך מצד שני מסלקים מגופם טוב יותר חומרים רעילים מזיקים במזון.

אבל השערה היא השערה, ולכן המדע צריך להוכיח אותה. כיצד מוכיחים דבר כזה בימינו? התשובה לשאלות כאלה מתקבלת בעזרת שימוש בטכנולוגיה של הנדסה גנטית. וכפי שיודעים לעשות בהנדסה גנטית, ניתן לעשות נוק-אאוט של הגן (כלומר להוציאו מהדנ"א של היצור הנבדק) ולראות מה קורה בהעדרו. וזה בדיוק מה שעשו החוקרים ההולנדים. הם עשו נוק אאוט של הגן בעכבר. אך להפתעתם העכברים שנולדו ללא הגן הזה נראו נורמלים לחלוטין והעמידו צאצאים בריאים. המדענים המאוכזבים נזכרו שבעכבר יש שני גנים כאלה ולא אחד. לפיכך המדענים שיערו שקיום הגן השני מפצה על הראשון שנוטרל. על כן בשלב שני  עשו גם נוק אאוט לגן השני בעכברים. ומה קרה?

הסתבר שהעכברים שנולדו ללא שני הגנים האלה נולדו. זאת אומרת שחוסר פעילות שלהם אינה פוגעת בהתפתחות העובר והוא נולד נורמלי. ואם העכבר שנולד היה לא נורמלי, סביר להניח שהאמא הייתה רוצחת אותו. כי זה מקובל אצל עכברים.

והעכברים שנולדו ללא הגנים האלה גדלו והולידו גם הם צאצאים שנראו נורמלים לחלוטין. אכזבה גדולה הייתה למדענים האלה, שציפו כי העדר הגנים האלה יגרום לאיזשהו מום או בעייה, ומתוך כך להבין מהו תפקידו הנורמלי של הגן. האכזבה הייתה גדולה שבעתיים משום שהיצירה של העכברים המהונדסים האלה עלתה בזמן עבודה ובכסף רב. כמעט כבר עמדו לחסל את העכברים האלה שגזלו מקום לינה בחדר החיות, אוכל ומשכורות של מטפלים.

אבל ממש לפני שזה קרה, בחדר החיות שבו שכנו העכברים האלה, הותקפו העכברים על ידי קרציות. וכשעכברים בחדרי חיות מוטרדים על ידי קרציות שמוצצות את דמם, הוטרינר מפזר על פרוותם אבקה של חומר הדברה. האבקה הזו רעילה לקרציות אבל לא לעכברים. כך זה בדרך כלל. אבל הפעם החוקרים הבחינו בתדהמה, שהעכברים המהונדסים שבהם נוטרל הגן - החלו למות לאחר שפוזרה אבקת חומר ההדברה. ואילו העכברים הנורמלים המכילים את הגן אינם מתים כצפוי.

ומכאן יצא שהקרציות אחראיות לאחד התגליות החשובות בעולם המדע. העכברים הנורמלים אינם מתים מההדברה, כי בהם הגן מייצר חלבון הפועל כמשאבה, המסלקת את חומר ההדברה הרעיל מתאי המעי ומהמוח שלהם. ואילו בעכברים המהונדסים החסרים את המשאבות האלה בתאיהם, חומר ההדברה חודר לתאים והורג אותם.

מכאן הגיעו לכך שחלבון המשאבה המיוצר על ידי הגן בעצם אחראי למחסום דם-מוח, שהוא המנגנון שמונע מתרופות, כימיקלים ורעלים שונים לחדור למוח ולפגוע בו. וכן זהו גם מנגנון המונע ספיגה של רעלים על ידי המעי ומניעה של כניסתם למחזור הדם.

יש תרופות שאנחנו דווקא רוצים שיגיעו למוח, כדי לרפא מחלות מוחיות כולל סרטן מוח. אך חלבון המשאבה הזו מונע מהם לחדור לתוך תאי המוח. בשל התגלית הזו, ניתן כיום לגרום לתרופות לחדור למוח בעזרת שילוב תרופתי עם תרופות שמעכבות את פעולת חלבוני המשאבה הזו.

כך ניתן גם להגביר את ספיגתן של תרופות דרך המעי, ולכן ניתן להוריד את המינון שלהן.

לא מדובר רק בתרופות שיכולות לעכב את פעילות המשאבה הזו. גם מזונות מסוימים יכולים לעשות זאת - למשל התבלין כורכום. כך רמה גבוהה של כורכום במזון יכולה לעכב את פעילות המשאבה הזו ובכך לחשוף את גופנו לרעלים טבעיים המצויים במזון הצמחי ובקוסמטיקה, כמו גם להגביר את תופעות הלוואי של תרופות. לכן אינני רואה בעין יפה את הטרנד השיווקי של כורכום כתוסף מזון "למניעת דלקות" ושאר מרעין ובישין.

ועתה שאלה לקוראים. מתי הרופא שלכם שאל מה אתם אוכלים (ובמיוחד באיזה תוספי מזון אתם משתמשים) לפני שרשם לכם תרופה? מן הסתם לא נשאלתם. אך למעשה לסוגי מזון ובמיוחד לתוספי מזון עשויה להיות השפעה מזיקה - בדיוק כמו שעשויה להיות השפעה מזיקה המכונה תגובה בין תרופתית - כלומר השפעה של נטילת תרופה אחת על נטילת תרופה אחרת. למניעת תגובות בין תרופתיות מזיקות, כיום תוכנה רפואית מונעת מהרופא לרשום לחולה תרופות כאלו שמתנגשות זו בזו. ולמרות זאת, לפי פרסומי ה-FDA, רק בארה"ב מתרחשות מדי שנה יותר מ-2 מיליון תגובות בין תרופתיות או תופעות לוואי חמורות (אשר גורמות לנכות, אשפוז או מוות). כ-100,000 מקרים מתוכן, הינם מקרי מוות. אבל מה לגבי השפעת מזון ותוספי מזון על התרופה שנרשמת לחולה? מי בדק את הסטטיסטיקה הזו?
חומר למחשבה. 

ולקוראים חושבים שזו תופעה של מה בכך, ראו גם הכתבה - על תרופות ללא מרשם ותוספי מזון שיכולים להרוג אתכם. ואני מדגיש זאת לכל אלו שעושים ניסויים על גופם בתוספי מזון, דיאטות מסויימות ושימוש "בתכשירים מהטבע" כחלק מטרנדים חברתיים מפוקפקים "בשם הבריאות", ושלציבור הרחב אין שום הבנה בהשלכות. 

ומה מוסר ההשכל הנוסף מרשומה זו? הקרציות הן אלה שהביאו לתגלית הגדולה המתוארת ברשומה ואשר שקידמה את עולם המדע והרפואה. אם לא היו קרציות בעולם, כנראה לא היינו מגיעים לפריצת הדרך הזו.

(בשל חוסר הוודאות בקו אינטרנט בימים הקרובים, מועד הפרסום של רשומה זו תוזמן מראש).

זהירות. רופא משפחה יכול גם להרוג אותך!

לפני ימים אחדים קמה אישה בבוקר, מודיעה לבו זוגה שהיא עומדת למות ומורה לו כיצד לחלק אוסף פריטים אישיים לילדיה - "את זה וזה לבן, את אלה ואלה לבת"... הפסיקה לאכול, בקושי דיברה והתכוננה לבואו של מלאך המוות. האישה לא צעירה. בשנות השמונים פלוס לחייה. אבל פחות או יותר בריאה לגילה. כמו בני גילה היא נוטלת מספר תרופות קבועות - בין השאר את התרופה מתוטרקסאט כנגד דלקת מפרקים שיגרונית ממנה היא סובלת. לולא התרופה הזו, ביחד עם תרופה ביולוגית נוספת, עצמותיה כבר היו מתעוותות מזמן. התקדמות דלקת המפרקים נעצרה.

במשך כל ימי חייה האישה כמעט לא סבלה מהצטננויות ושפעות, אך לפני כחודש הצטננה והחלה להשתעל. השיעול הטורדני והעקשני סירב להיפסק ולבסוף רופא המשפחה החליט להתחיל לתת לה פוזיד לחודש ימים - כדור משתן להורדת בצקת אפשרית בריאותיה. שלושה ימים לאחר מכן החלה לתת הוראות לחלוקת רכושה ולהתכונן למוות. בן זוגה ניסה לעודדה וציין שביום ראשון הקרוב יש לה תור אצל רופא גריאטר מומחה. והיא ציינה "אם בכלל אחיה עד יום ראשון".

בן זוגה הישיש אינו מבין ברפואה, אך החל לחשוב מה השתנה שגרם להרעת מצבה הרפואי עד שהיא כבר מתכוננת למות בימים הקרובים. ונזכר שהחלה לקחת לפני ימים אחדים פוזיד. פנה לקרוא את עלון התרופה לצרכן וחשכו עיניו. קיימת אזהרה לשימוש בתרופה המשתנת פוזיד יחד עם תרופות נגד דלקת מפרקים שיגרונית:

כלומר בעלון לצרכן של התרופה המשתנת פוזיד ישנה אזהרה מפני שימוש יחד עם תרופות נגד דלקת מפרקים שגרונית.

מיד פנה האיש לקרוא בעלון לצרכן של התרופה מתוטרקסאט שמיועדת כנגד דלקת המפרקים והנה גם שם מופיעה  אזהרה לנטילה שלה יחד עם התרופה המשתנת פורוסמיד, הרי היא לא פחות ולא יותר בשמה האחר - פוזיד (ר' סעיף אחרון בתמונה) :

הבנזוג קרא את זה בבהלה והפסיק מיד לתת לאישה את הפוזיד (שהיא התרופה החדשה מבין שתיהן). תוך יומיים השתפר מצבה וחזר לכשהיה. את התרופה רשם רופא המשפחה בקופת חולים. רופא שיודע מהן התרופות שמקבלת המטופלת שלו. ויותר מכך, רופא המשפחה הזה שהחליף את קודמתו לפני כשלושה חודשים - נחשב לעילוי צעיר בקופת החולים והוא מונה למנהל הסניף - אותו הוא מנהל במקביל לניהול בסניף אחר.

ונשאלת השאלה האם היה לרופא הזה בסיס לדעת ששילוב שתי התרופות עשוי להיות קטלני. והרי התשובה - עוד ב-1983 פורסם שהשילוב של מתוטרקסאט עם פורוסמיד (פוזיד) עשוי להיות רעיל, כפי שפורסם במאמר הרפואי הזה: 

כך שלא מדובר במחקר רפואי חדש שאולי הרופא לא הספיק להתעדכן בו. במקרים כאלה האחריות אינה נופלת רק על הרופא (שבכל מקרה מבוטח מפני תביעות
 mal-practice). גם לרוקח ישנה אחריות משותפת. כי בניגוד למה שרבים חושבים, רוקח איננו חנווני של תרופות. הוא למד ארבע שנים, פלוס סטאז', את תורת התרופות. לכן מתוקף תפקידו עליו לפקח ולשים לב לטעויות מרשם של רופאים. גם לרוקח בקופת חולים מופיע במחשב הרכב התרופות שלוקח המטופל.
ואפילו ארגון הרוקחים בישראל מזהיר את הרוקחים בעלון שלהם, כדלקמן:

אז כן, גם על הרופאים וגם על הרוקחים לדעת שנטילה במקביל של שתי התרופות (פוזיד ומתוטרקסאט) עשויה לגרום לשיבוש במשק האלקטרוליטים (מלחים) בדם עד לגרימת התקף ואפילו דום לב.

תגובות בין תרופתיות מהוות את סיבת המוות החמישית בארה"ב. על פי פרסומי רשות התרופות והמזון האמריקאית (FDA) מתרחשים מדי שנה רק בארה"ב למעלה  מ-2 מיליון מקרי אישפוז, נכות ומוות  - כתוצאה מתגובות בין תרופתיות חמורות. כ- 100,000 מקרים מתוכם, הינם מקרי מוות. 

תופעת מקרי תגובות בין-תרופתיות אפילו מתגברת בשנים האחרונות עקב שחרור הולך וגובר של תרופות חדשות לשוק - לא מעט בשל לחץ ציבורי ודרישת המטופלים לקבלת טיפול עבור כל מחלה. כתוצאה מכך הולכים וגוברים הסיכויים לתגובות בין תרופתיות שונות. תגובות בין תרופתיות חמורות מהוות גם את הסיבה להוצאת תרופות מהשוק או לאי אישורן לשיווק מלכתחילה ב-50% מהמקרים. 

אז על מי נופלת האחרויות? על הרופאים או על הרוקחים (ששניהם מבוטחים מפני תביעות), או על האזרח הקטן שקורא או לא קורא בעלון התרופה לצרכן - בתוך ובין השורות. הרי ברגע שיש עלון כזה על פי חוק, הרי לחברות התרופות עצמן יש כסת"ח (נא לגגל למי שאינו בקיא בראשי תיבות אלה). תגידו, מתי את או אתה  קראתם בעיון בעלונים לצרכן של התרופות שאתם צורכים על פי מרשם הרופא.

האם יודעים אתם שעשויות להיות גם תגובות בין תרופתיות חמורות  בין תרופות מרשם לבין תוספי מזון ואפילו עם מזונות מסויימים. כמה מכם נוטלים סטטינים ויודעים שהם חייבים להמנע מאשכוליות, פומלה, פומלית ורימונים? מזונות אלה מגבירים תופעות לוואי של סטטינים. כמה חולי סרטן ורופאיהם יודעים שיעילות הכימותרפיה יורדת עם נטילת משכחי כאבים מסויימים? אלה מגבירים את מנגנוני העמידות של תאי הסרטן בפני התרופות הכימותרפיות.

לפני שנים אחדות רופא, מנהל מפורסם במחלקה קרדיולוגית ידועה בירושלים, אישפז את אביו של קולגה שלי כדי לערוך התאמה חוזרת של סוללת התרופות שהחולה נוטל מזה שנים - עקב תלונות של החולה, ומשום שהרופא הנ"ל סבר שמדובר בתופעות בין תרופתיות. לפיכך הרופא החליט לנקות את החולה מהשפעת כל התרופות שלקח, על ידי הפסקת נטילתן של כל התרופות למשך שבוע ימים. לאחר מכן היו אמורים להוסיף לו תרופה אחת אחר השניה בכל פעם ולנטר את ההשפעה על לבו. מה שקרה בפועל הוא שהחולה נפטר מספר ימים לאחר שהפסיקו לתת לו את כל התרופות שנטל קודם לכן. הפסקת הטיפל התרופתי הייתה קטלנית.

מכאן וממקרים רבים הידועים לי (ושלא סופרו כאן), יש מקום לחששות הציבור. מקרים אלו מצביעים על כך שרופאים אינם תמיד מודעים לכל קשת התגובות הבין תרופתיות. למעשה אין זה פלא. הידע של מרבית הרופאים בפרמקולוגיה מוגבל. אין הם מומחים במדעי התרופה. בכל מדינות העולם קיימים בבתי החולים הגדולים תקנים של מומחים במדעי התרופה שמסתובבים במחלקות. עימהם הרופאים מתייעצים לגבי הרכבי התרופות של החולים, כל מקרה לגופו.  היועצים האלה הם בעלי תואר דוקטור לרוקחות קלינית (Pharm D). בארץ מסיימים כ-12 בוגרים כאלה לשנה, לאחר מסלול לימודים ארוך. לפיכך מצד אחד מספרם אינו רב ומצד שני חסרים תקנים עבורם במרבית מחלקות בתי החולים בארץ.

אז מה ניתן לעשות? בבתי חולים מסויימים ובקופות חולים מסויימות לרופאים ניתנת האפשרות להזין את רשימת התרופות והמינונים של החולים באלגוריתם במחשב, שאמור להתריע על התנגשות בין תרופות - בכדי למנוע תגובות בין תרופתיות מסוכנות. אבל כידוע אלגוריתמים אינם בני אדם ובוודאי אינם מסוגלים להחליט החלטות שמעורבים בהם חיי אדם. גם עם קיום אלגוריתם, האחריות אם כן ממשיכה ליפול על האדם המטפל.

קיימים באינטרנט מספר אתרים המספקים לציבור הרחב אלגוריתמים בצורה של מחשבוני סיכון, שבהם כל אחד יכול להזין את שילובי התרופות שהוא מקבל. הנה דוגמה לאחד מהם:

 בדקתי בכולם (כולל באתר infomed הישראלי) את שילוב התרופות פוזיד ומתוטרקסאט שכמעט הרג את האישה. בכולם למעט אחד התקבלה התשובה - לא ידועות תגובות בין תרופתיות. רק באחד מהם התקבלה התשובה הבאה לשאילתא הזו:

קיים אכן גורם סיכון במתן משולב של שתי התרופות. אם כך גם הבדיקה במחשבוניי הסיכון הבין תרופתי היא בערבון מוגבל. לא לחינם בכל האתרים האלה קיימת הצהרת הכסת"ח שהבדיקה באתר אינה מהווה תחליף לייעוץ של רופא ולכן, למטופל לא נותרה אלא ברירה אחת:

והברירה מצילת החיים היא, וכפי שמצויין בראש עלוני התרופות לצרכן:

קרא/י בעיון את העלון לצרכן עד סופו בטרם תשתמש/י בתרופה.

ואם הצלתי ולו נפש אחת בעקבות הפוסט הזה, דייני - כאילו הצלתי עולם ומלואו. מעתה כולנו קוראים בעיון את עלוני התרופות שרושמים לנו הרופאים. האחריות המשפטית אמנם נופלת על הרופא והרוקח,  אך מכיוון שלא תוכלו לתבוע מהקבר, הרי למעשה האחריות נופלת על כל אחד ואחד מאיתנו.

ואני מצדיע לבן זוגה של האישה. אדם ללא השכלה רפואית. והאדם הזה הוא אבא שלי. 

 ____

* שמות הרופאים, קופות ובתי החולים המעורבים במקרים שתוארו (ואלו שלא תוארו) בכתבה זו - אינם מוזכרים בשמם. אין לי עניין בשיימינג.