פג תוקף - התוקף פג?

על תרופות כמו על מוצרי מזון תעשייתיים יש כידוע תאריך תפוגה. בשל כך תרופות ומזון נזרקים על ידי הציבור בסכומים של מיליארדים בכל שנה. נשאלת השאלה כיצד נקבע תאריך התפוגה והאם הוא קדוש, כי אולי הוא רק המלצה? בכך נעסוק ברשומה זו. מי שיקרא עד הסוף יקבל המלצות שימושיות כולל מתכון ייחודי מקורי להכנת מאפה חומוס טחינה. לא תמצאו כזה בחיפוש בגוגל.

נתחיל בתרופות. על כל תרופה מוטבע תאריך תפוגה על ידי היצרן. נטילה של התרופה לפני תאריך התפוגה מבטיח לכאורה שהתרופה יעילה ובטוחה במינון שנרשם. וזאת בתנאי שהתרופה נשמרת בתנאים נאותים - בסביבה יבשה ולא בתנאים קיצוניים כמו תחת חום השמש וכדומה. או כפי שמצוין בתרופות מסויימות שיש לשמרן במקרר. יש לציין שאין לשמור אף תרופה במקפיא. בשום פנים ואופן אין לשמור תרופות במקפיא. הקפאה והפשרה הורסות את התרופות.

ונשאלת השאלה האם תאריך התפוגה נרשם באופן שיועיל לכיסן של חברות התרופות, כלומר יגדיל עקב כך את נפח המכירות (לפי קונספירציות שמופצות ברשת)?
או האם תאריך התפוגה הוא בעצם כסת"ח  למניעת תביעות משפטיות, גם עקב שמירת התרופה בתנאים שאינם אופטימליים על ידי הצרכן?

ובשני המקרים נשאלת השאלה האם ניתן ליטול תרופה שפג תוקפה וכמה זמן לאחר התאריך הנקוב?

במחקר שערך הצבא האמריקאי בשיתוף עם רשות התרופות והמזון האמריקאית (FDA) על מדגם של 100 תרופות - נמצא שכ- 90% מהתרופות יעילות עד 15 שנים לאחר תאריך התפוגה. ובתנאי שהן נשמרות בתנאים המצויינים על גבי האריזה.

לצה"ל יש הסכם עם בתי החולים - תרופות אנטיביוטיות שפג תוקפן מועברות לבתי החולים. בבתי החולים שבהם מחזור שימוש גדול של תרופות, משתמשים בתרופות פג תוקף הצה"ליות עד חצי שנה לאחר תאריך התפוגה. כך גם לגבי תרופות רבות אחרות.

בתרופות שהן רגישות במיוחד, בדרך כלל מצויין בעלון לצרכן איסור מפורש - שאסור להשתמש בתרופה מעבר לתקופה מסויימת לאחר פתיחת האריזה. למען הסר ספק, יש להתייעץ עם הרוקח שיתן בדרך כלל תשובה מהימנה לגבי תרופות מרשם. לגבי התרופות ללא מרשם או תוספי המזון (מינרלים, וויטמינים וכדומה) – יש לקחת את חוות הדעת של הרוקח בעירבון מוגבל. משום שהרוקח מקבל על מכירת האחרונים תגמולים יפים מהיצרניות כתוספת למשכורתו.

רבות עם כן התרופות שנזרקות על ידי הצרכנים. כמויות עצומות של יתרות תרופות נזרקות לאחר השימוש. ובאמת אין ליטול תרופות כאלה במרשם ללא הוראת רופא. חלק מהתרופות הנזרקות אינן כלולות בסל הבריאות והן יקרות מאוד. רבים מהחולים אינם יכולים להרשות לעצמם מבחינה כלכלית לרכוש תרופות יקרות כאלה. רבים אחרים אינם יכולים לרכוש גם תרופות שכלולות בסל הבריאות. תרופות כימותרפיות וביולוגיות בשווי של עשרות אלפים נותרות לאחר מות המטופלים ונזרקות. קיימת יוזמה ברוכה של עמותה שאוספת מהציבור שאריות תרופות ונותנת אותן לנצרכים.
מדובר בעמותת 'חברים לרפואה' שהפרטים כאן.


ומה לגבי מזונות תעשייתיים שפג תוקפם? מסתבר שתאריך התפוגה המוטבע על מוצרי מזון הוא המלצה בלבד, לשני הכיוונים.

למשל, שנה לאחר שערוריית הסלמונלה של סלטי שמיר (שהקדשתי לה רשומה כאן), זוגתי שכחה את ההבטחה שלי שלא לרכוש יותר דבר מסלטי שמיר וקנתה באחרונה שני סלטים מקסיקניים שלהם. שני הסלטים היו מקולקלים ומסריחים כשנפתחו כמעט חודשיים לפני תאריך התפוגה. שני הסלטים האלה נשמרו עד לפתיחה בתנאי קירור נאותים. אני ממש לא מבין כיצד החברה הזו יכולה להרשות לעצמה להמשיך לשווק מוצרים מקולקלים לאחר השערוריה האחרונה. האם הזלזול של חברת סלטי שמיר בבריאות הציבור נבנה על השיכחה של הציבור?

ומכיוון שלמשרד הבריאות אין תקציב מספיק לכוח אדם של פקחי מזון (כפי שיש לרבנויות לענייני כשרות) - אני אומר לכם שאם יבדק, לפחות מחצית החומוסיות תסגרנה בשל רמה גבוהה של חיידקי סלמונלה וליסטריה מעל למותר. אלה לא פחות ולא יותר אלא חיידקי צואה של טבחים ומלצרים שאינם שומרים על הגיינה בסיסית לאחר שביקרו בשירותים. אבל למשל, מי זוכר בכלל את תוצאות בדיקת החומוסיות שנערכה על ידי רפי גינת בתוכנית הטלוויזיה כלבוטק?

והיכן משרד הבריאות? כפי שכבר כתבתי בעבר - בתורה לא כתוב שסלמונלה היא טרפה. כי לו חיידקי צואה במזון היו נחשבים לטרפה, הרבנות הייתה מורידה את המוצרים האלה מהמדפים או סוגרת מפעלים וחנויות. בענייני כשרות כאמור יש תקציב עתק הן לפקחים של הרבנות הראשית ובנוסף להם גם לפקחים של למהדרין, חתם סופר והבד"צ. כי במדינת ישראל כשרות קודמת לבריאות. והצרכן החילוני משלם עבור הכשרויות הכפולות והמשולשות ומסבסד אותן...

זו הבעייה, הציבור שוכח. והציבור ממשיך לזלול בחומוסיות ובשלל מזללות שאינן ראויות למאכל אדם. וכפי שניתן לראות בתורים לקופות, הציבור כבר שכח את מוצרי תלמה שחברת יוניליוור הסתירה מהציבור רמה גבוהה של חיידקי צואה בדגני הבוקר שלהם. זיכרון קצר לציבור לשמחת לבם של יצרניות המזון.

ומצד שני נשאלת השאלה האם תאריכי התפוגה שמוטבעים על אריזות המזון הם סיבה לזרוק מוצרי מזון לאחר תאריך התפוגה? ואולי במקרים רבים תאריכי התפוגה הם בכלל טריק שיווקי להגדיל את נפח הקנייה של מוצרי מזון, ללא סיבה אמיתית.

אז ככה, לגבי מוצרים יבשים באריזות סגורות (שלא נפתחו ונחשפו לאוויר) כמו פסטה, אורז וכדומה - אין במרבית המקרים צורך לזרוק לאחר תאריך התפוגה. אפשר להשתמש בהם בשקט אפילו חודשים לאחר מכן.

ולגבי מוצרים לא יבשים כמו סלטים וגבינות שפג תוקפם - צריך להריח. רבים עדיין טובים למאכל מספר ימים ואפילו עד שבועיים מתאריך התפוגה. בגבינות צהובות שמעלות עובש בשכבה החיצונית, אפשר להרחיק את הקצוות בעזרת סכין ואת מה שנשאר (שהוא הרוב) ניתן לאכול. וכמובן להסתמך על חוש הטעם והריח בעיקר. לשם מה יש לנו את החושים האלה?

אתמול מצאתי במקרר שתי אריזות 400 גרם של חומוס תעשייתי ושתי אריזות 400 גרם טחינה תעשייתית. אינני יודע מה הייתה בכלל סיבת קנייתם על ידי זוגתי. אולי קנתה בזוגות בגלל מבצע. אישית אני מעדיף להכין טחינה בעצמי מטחינה גולמית. הרבה יותר טעים ובריא. וחומוס תעשייתי אני בכלל לא סובל את טעמו עם כל תוספות הכימיקלים שבו. אני גם לא אוכל חומוס בחומוסיות מהסיבה שציינתי למעלה. אני אוכל חומוס רק במסעדות ערביות מסויימות שמכינים בהן חומוס מגרגרים טריים שנמכר תוך שעות ספורות מההכנה. אין מה להשוות בכלל בטעם לזה שבחומוסיות הנפוצות. לחומוס לא טרי יש מרירות.

חומוס וטחינה פגי תוקף שמצאתי במקרר (לאחר שימוש)

וגביעי החומוס והטחינה התעשייתיים שמצאתי במקרר ואף אחד לא השתמש בהם - שלושה מהם פג תוקפם לפני בין שבוע וחצי ליומיים. והגביע הרביעי תוקפו היה אמור לפוג היום. אז פתחתי והרחתי - הריח היה תקין בהחלט. אז במקום לזרוק החלטתי להכין מאפה חומוס/טחינה. יצא טעים מאוד וקצר הצלחה רבה על ידי הטועמים. אני מצרף כאן את המתכון:

המרכיבים:

2 גביעי חומוס תעשייתי 400 גרם כל אחד

2 גביעי טחינה תעשייתית מוכנה, 400 גרם כל אחד
(אפשר להחליף גביע טחינה אחד בעוד גביע חומוס)

6 כפות גדושות של 100% קמח שיפון (אפשר קמח חיטה מלא במקום)

4 ביצים

פטרוזליה קצוצה - חופן (כל המרבה הרי זה משובח)

שמיר קצוץ - חופן (אופציונלי).

אני לא אמליץ על קוסברה קצוצה, כי אני שונא קוסברה. אבל אם הקורא אוהב, מי אני שאמנע ממנו להוסיף במקום שמיר.

אופן הכנה

מעבירים תוכן גביעי החומוס והטחינה לקערה.
מוסיפים את הקמח ומערבבים היטב לקבלת מרקם אחיד.
מוסיפים את הביצים ומערבבים היטב.
לבסוף מוסיפים את הפטרוזיליה/שמיר הקצוצים ומערבבים.
יוצקים את תוכן הקערה לתבנית בינונית משומנת קלות בשמן קנולה/שמן זית.

מכניסים את התבנית לתנור בחום 200 מעלות למשך שעה, או עד שהמאפה משחים ולא נדבק דבר לקיסם שמוכנס לתוך המאפה לבדיקה.

כך זה נראה לאחר אפייה:

ובהגשה:

מאפה חומוס-טחינה על מצע עלי חסה. 

פרוסות חצילים אפויים למעלה כתוספת

בתאבון!


* טיפ כיצד לשמור פטרוזליה/שמיר וכדומה זמן רב יותר במקרר ללא קילקול מהיר כתבתי כאן.

בצה"ל אגב, נזרקות כמויות עצומות של מזון. מספר לא מועט של יחידות תרמו בעבר מזון לבתי תמחוי ולעמותות נזקקים. אבל בעקבות תביעות על מזון מקולקל, ניתנה הוראת מטכ"ל להפסיק תרומות מזון והוא נזרק. ניתן לתרום רק מוצרים קשים עם תאריכי תפוגה בתוקף. כלומר מיליוני שקלים (אם לא מיליארדים) שיכולים להגיע לפיות רעבים נזרקים בצה"ל.

אז לפחות הקורא יודע כעת כיצד אפשר לחסוך הרבה, ולא לזרוק סתם מוצרי מזון ואפילו תרופות פגי תוקף. לגבי תרופות כמובן יש להתייעץ עם הרוקח. ושאריות תרופות מרשם ללא שימוש, מומלץ להעביר לידי עמותת חברים לבריאות - פרטים כאן. ממש מצווה עבור רבים שאין להם כדי לרכוש תרופות.

הורגים אותנו עם מלח - מדוע משרד הבריאות גנז את הסרטון?

מדוע משרד הבריאות גונז את סרטון הקמפיין נגד החטיפים המלוחים? 

מכירים את אלה שמגישים להם מנת אוכל - לפני שבכלל טועמים, מנערים את המלחיה במרץ רב וממליחים וממליחים וממליחים בלי הכרה. ואני תוהה אם האנשים האלה בכלל חשים בטעם האוכל על לשונם, כאשר למזון שלהם יש טעם של לגימה ממי ים המלח?

האם יש להם בעייה בקולטני החישה בלשון? וכמו כבד ראייה שבקושי רואה את האור, חוש הטעם שלהם מסתכם במלח בלבד, או בחריף - כמו באנשים שאפילו לפני שטועמים את האוכל, הם מרוקנים על המנה צנצנת סחוג. האם יתכן שכל חוש הטעם שלהם מסתכם ביכולת לחוש מלח וחריף אש?

אינני בטוח בתשובה, אבל יש אנשים שחולים במחלה גנטית נדירה שמכונה CIPA. לחולים אלה בעיית חישה בשל פגם במערכת העצבים ההיקפית. ילדים החולים במחלה הזו אינם חשים בכאב וחלקם אפילו אוכלים את קצות אצבעותיהם עד זוב דם. חוש הטעם היחיד שהם חשים הוא של מלח וחריף.

אז מסתבר שיש גם רבים אחרים שלא חולים במחלה הגנטית הזו ומשום מה אוכלים ארוחות מלח או חריף.

אני תמיד תוהה איך אפשר בכלל ליהנות מאוכל שטעמו כטעם גבישי מלח או חריף אש? בשל כך רבים אפילו לא יכולים לחוש אפילו במזון מקולקל!  זכורה השערוריה שעוררה עובדת באחד הסניפים של טיב טעם - שהעידה כי מכרו שם בשר שפג תוקפו - ששטפו את הסירחון הנודף ממנו במים, המליחו ותיבלו בחריף כדי להסוות את טעם הקלקול.

אנשים שממליחים או מוסיפים חריף בצורה מוגזמת, באמת יכולים לאכול אוכל מקולקל או בעל איכות ירודה עם טעם מגעיל בלי להרגיש. אבל עודף מלח באוכל הוא כבר בעייה בריאותית, כי כמות מלח מעל למותר גורמת ליתר לחץ דם. ויתר לחץ דם (שרבים אינם יודעים ולא מרגישים את קיומו) הוא הרוצח השקט מספר אחד. הרוצח שגורם להתקפי לב ושבץ מוחי. מוסדות סיעודיים מלאים באנשים כאלה מכל שכבות גיל. אנשים הכלואים בגופם ומייחלים כל יום למותם.

הדו-ירחון Archives of Internal Medicine פרסם תוצאות מחקר שערכו מדעני רפואה ב-CDC האמריקאי, במחקר נאספו נתונים לגבי 12 אלף איש במשך 15 שנה. מהמחקר הזה עולה כי תזונה עשירה במלח ודלה באשלגן מעלה ב-50% סיכון למוות ומחלות לב. כלומר, מזון עשיר מדי במלח (שהוא כידוע עשיר בנתרן ודל באשלגן) מסכן חיים.

רבים ממוצרי המזון שלנו מוצפים במלח. לעיתים מוצר אחד מכיל כמות מלח פי שניים מהכמות היומית המותרת ואפילו מהכמות המותרת המקסימלית ביומיים. כאלה רבים מהחטיפים שאנחנו נותנים לילדים שלנו לנשנש. אתם בוודאי אינכם רוצים לדעת מהי כמות המלח המצוייה בשקית צ'יפס קטנה. אני יכול להמשיך להביא עשרות דוגמאות, אך איני רוצה להיתקל בעדת עורכי דין 'ממולחים' (עם מלח או בלעדיו) והמבין יבין.

רבים יודעים שבשל הלחצים האטמוספריים הקיימים בגובה הטיסות, חוש הטעם שלנו מתקהה. על כן, מנות המזון המחולקות בטיסות מומלחות ומתובלות בצורה מוגזמת - באופן שלא בטוח שהיינו מסוגלים לאכול אותן על פני הקרקע.

במסגרת שבוע המודעות לצריכת מלח, שהתקיים במרץ 2013 ובו לקחו חלק יותר מ-25 מדינות, בתוכן ישראל - פרופסור יהונתן שרעבי, מנהל המכון ללחץ דם במרכז הרפואי שיבא ויו"ר החברה הישראלית ליתר לחץ דם, הביע את צערו על כך, שהמגמה המזיקה של הוספת מלח בכמות מופרזת הגיעה לא רק למנות מוכנות ומתועשות, אלא גם לאוכל גורמה.

במחקר שנערך לאחרונה באנגליה בקרב מסעדות יוקרה על ידי CASH -Consensus Action on Salt and Health , נמצא שמרבית המסעדות מגישות מנות שכל אחת מהן  מכילה את כל התכולה המומלצת של המלח ליממה.

בין המסעדות שנבדקו היו אלו של שפים ידועים, ביניהם השף ג'יימי אוליבר (השף הערום). בעוד שקהל היעד של מסעדות גורמה אלו משלם הון עבור המנות, בחרו השפים לשפר את טעמן של המנות על ידי הטריק הזול של הוספת מלח. בחלק מהמקרים מצאו במנה אחת כמות מלח המספיקה ליומיים שלמים.

בשבוע המודעות למלח ב-2013 ציין פרופסור שרעבי "שהנגשת המידע לצרכן צריכה להיות ברורה ופשוטה ובכך ליצור לחץ מצד הציבור שיעדיף מזון בריא. התקווה היא שתעשיית המזון והמסעדנים ייאלצו להציג עוד אלטרנטיבות בריאות, והציבור יצביע, הפעם בלשונו".

תגובת משרד הבריאות בשבוע המודעות למלח לפני 3 שנים הייתה בהצהרה שמשרד הבריאות החל בפעולת חובת סימון של כמות המלח במנות. והנה ממש כשמשרד הבריאות יצא בקמפיין בסרטון שלו נגד הבמבה והביסלי, הוא כבר גונז אותו בלחץ תעשיית המזון. בתמורה לכך, טוען משרד הבריאות - חברות המזון תצגנה את הערכים המזיקים על גבי אריזות המזון.
היי, יחֵלוּ? האם משרד הבריאות לא הצהיר שהוא החל לעשות זאת כבר ב- 2013?

אבל נשאלת השאלה - גם אם משרד הבריות היה יוצא בקמפיין אגרסיבי נגד המלחה מוגזמת של המזון, האם זה ימנע מאנשים עצמם להמשיך לשפוך מלח על צלחתם? זכורה לי אישה אינטליגנטית שסבלה ממום בלב, שהרופא שלה הזהיר מאכילת מלח שיהרוג אותה. אותה אישה אמרה שאם היא לא תוכל להמליח את מזונה, עדיף לה כבר לא לחיות. ואכן האשה הזו נפטרה זמן קצר לאחר מכן.

בארה"ב קיימים מזה זמן סידרת חטיפים, בייגלה, קרקרים ומציות עם חצי כמות המלח. וגם כך הם מלוחים מדי.

לסיום, טיפ קטן לאלו שאינם יכולים בלי להמליח: אפשר לצמצם בקלות את כמות המלח אם וכלים אוכל איכותי וטעים יותר. במקום עודף מלח להוסיף למזון תבלינים ועשבי תיבול - בלי המלח יהיה אפשר גם ליהנות וגם להרגיש את טעמו האמיתי של האוכל.

ואם כבר משתמשים במלח, עדיף להשתמש במלח דל נתרן ועשיר באשלגן כמו זה:

אבל חובה לדעת! על הנוטלים תרופות מסויימות כנגד יתר לחץ דם, יש לשאול את הרופא  האם מותר להשתמש במלח עשיר באשלגן. שימוש במלח עשיר באשלגן מסוכן מאוד לפעילות הלב עם נטילת חלק מהתרופות האלה. אבל אלו שיצמצמו את צריכת המלח שלכם, בהחלט יתכן שיוכלו להוריד גם את מינון התרופות כנגד יתר לחץ  וזה כבר כדאי. תרופות להורדת לחץ דם הם הכרח לחיים אבל יש להן גם תופעות לוואי, ביניהן אימפוטנטיות. אבל תגידו, מי שמחשש אימפוטנטיות נמנע מנטילת תרופות נגד יתר לחץ דם, לא יהפוך במילא לאימפוטנט וחדל אישים לאחר שבץ בגיל ארבעים?

לסיום שאלה - האם אתם פריקים של כושר ומזון בריאות וזוללים מלח?

על הרוצח השקט הנוסף -סוכר, בכתבה בקרוב.

זהירות. רופא משפחה יכול גם להרוג אותך!

לפני ימים אחדים קמה אישה בבוקר, מודיעה לבו זוגה שהיא עומדת למות ומורה לו כיצד לחלק אוסף פריטים אישיים לילדיה - "את זה וזה לבן, את אלה ואלה לבת"... הפסיקה לאכול, בקושי דיברה והתכוננה לבואו של מלאך המוות. האישה לא צעירה. בשנות השמונים פלוס לחייה. אבל פחות או יותר בריאה לגילה. כמו בני גילה היא נוטלת מספר תרופות קבועות - בין השאר את התרופה מתוטרקסאט כנגד דלקת מפרקים שיגרונית ממנה היא סובלת. לולא התרופה הזו, ביחד עם תרופה ביולוגית נוספת, עצמותיה כבר היו מתעוותות מזמן. התקדמות דלקת המפרקים נעצרה.

במשך כל ימי חייה האישה כמעט לא סבלה מהצטננויות ושפעות, אך לפני כחודש הצטננה והחלה להשתעל. השיעול הטורדני והעקשני סירב להיפסק ולבסוף רופא המשפחה החליט להתחיל לתת לה פוזיד לחודש ימים - כדור משתן להורדת בצקת אפשרית בריאותיה. שלושה ימים לאחר מכן החלה לתת הוראות לחלוקת רכושה ולהתכונן למוות. בן זוגה ניסה לעודדה וציין שביום ראשון הקרוב יש לה תור אצל רופא גריאטר מומחה. והיא ציינה "אם בכלל אחיה עד יום ראשון".

בן זוגה הישיש אינו מבין ברפואה, אך החל לחשוב מה השתנה שגרם להרעת מצבה הרפואי עד שהיא כבר מתכוננת למות בימים הקרובים. ונזכר שהחלה לקחת לפני ימים אחדים פוזיד. פנה לקרוא את עלון התרופה לצרכן וחשכו עיניו. קיימת אזהרה לשימוש בתרופה המשתנת פוזיד יחד עם תרופות נגד דלקת מפרקים שיגרונית:

כלומר בעלון לצרכן של התרופה המשתנת פוזיד ישנה אזהרה מפני שימוש יחד עם תרופות נגד דלקת מפרקים שגרונית.

מיד פנה האיש לקרוא בעלון לצרכן של התרופה מתוטרקסאט שמיועדת כנגד דלקת המפרקים והנה גם שם מופיעה  אזהרה לנטילה שלה יחד עם התרופה המשתנת פורוסמיד, הרי היא לא פחות ולא יותר בשמה האחר - פוזיד (ר' סעיף אחרון בתמונה) :

הבנזוג קרא את זה בבהלה והפסיק מיד לתת לאישה את הפוזיד (שהיא התרופה החדשה מבין שתיהן). תוך יומיים השתפר מצבה וחזר לכשהיה. את התרופה רשם רופא המשפחה בקופת חולים. רופא שיודע מהן התרופות שמקבלת המטופלת שלו. ויותר מכך, רופא המשפחה הזה שהחליף את קודמתו לפני כשלושה חודשים - נחשב לעילוי צעיר בקופת החולים והוא מונה למנהל הסניף - אותו הוא מנהל במקביל לניהול בסניף אחר.

ונשאלת השאלה האם היה לרופא הזה בסיס לדעת ששילוב שתי התרופות עשוי להיות קטלני. והרי התשובה - עוד ב-1983 פורסם שהשילוב של מתוטרקסאט עם פורוסמיד (פוזיד) עשוי להיות רעיל, כפי שפורסם במאמר הרפואי הזה: 

כך שלא מדובר במחקר רפואי חדש שאולי הרופא לא הספיק להתעדכן בו. במקרים כאלה האחריות אינה נופלת רק על הרופא (שבכל מקרה מבוטח מפני תביעות
 mal-practice). גם לרוקח ישנה אחריות משותפת. כי בניגוד למה שרבים חושבים, רוקח איננו חנווני של תרופות. הוא למד ארבע שנים, פלוס סטאז', את תורת התרופות. לכן מתוקף תפקידו עליו לפקח ולשים לב לטעויות מרשם של רופאים. גם לרוקח בקופת חולים מופיע במחשב הרכב התרופות שלוקח המטופל.
ואפילו ארגון הרוקחים בישראל מזהיר את הרוקחים בעלון שלהם, כדלקמן:

אז כן, גם על הרופאים וגם על הרוקחים לדעת שנטילה במקביל של שתי התרופות (פוזיד ומתוטרקסאט) עשויה לגרום לשיבוש במשק האלקטרוליטים (מלחים) בדם עד לגרימת התקף ואפילו דום לב.

תגובות בין תרופתיות מהוות את סיבת המוות החמישית בארה"ב. על פי פרסומי רשות התרופות והמזון האמריקאית (FDA) מתרחשים מדי שנה רק בארה"ב למעלה  מ-2 מיליון מקרי אישפוז, נכות ומוות  - כתוצאה מתגובות בין תרופתיות חמורות. כ- 100,000 מקרים מתוכם, הינם מקרי מוות. 

תופעת מקרי תגובות בין-תרופתיות אפילו מתגברת בשנים האחרונות עקב שחרור הולך וגובר של תרופות חדשות לשוק - לא מעט בשל לחץ ציבורי ודרישת המטופלים לקבלת טיפול עבור כל מחלה. כתוצאה מכך הולכים וגוברים הסיכויים לתגובות בין תרופתיות שונות. תגובות בין תרופתיות חמורות מהוות גם את הסיבה להוצאת תרופות מהשוק או לאי אישורן לשיווק מלכתחילה ב-50% מהמקרים. 

אז על מי נופלת האחרויות? על הרופאים או על הרוקחים (ששניהם מבוטחים מפני תביעות), או על האזרח הקטן שקורא או לא קורא בעלון התרופה לצרכן - בתוך ובין השורות. הרי ברגע שיש עלון כזה על פי חוק, הרי לחברות התרופות עצמן יש כסת"ח (נא לגגל למי שאינו בקיא בראשי תיבות אלה). תגידו, מתי את או אתה  קראתם בעיון בעלונים לצרכן של התרופות שאתם צורכים על פי מרשם הרופא.

האם יודעים אתם שעשויות להיות גם תגובות בין תרופתיות חמורות  בין תרופות מרשם לבין תוספי מזון ואפילו עם מזונות מסויימים. כמה מכם נוטלים סטטינים ויודעים שהם חייבים להמנע מאשכוליות, פומלה, פומלית ורימונים? מזונות אלה מגבירים תופעות לוואי של סטטינים. כמה חולי סרטן ורופאיהם יודעים שיעילות הכימותרפיה יורדת עם נטילת משכחי כאבים מסויימים? אלה מגבירים את מנגנוני העמידות של תאי הסרטן בפני התרופות הכימותרפיות.

לפני שנים אחדות רופא, מנהל מפורסם במחלקה קרדיולוגית ידועה בירושלים, אישפז את אביו של קולגה שלי כדי לערוך התאמה חוזרת של סוללת התרופות שהחולה נוטל מזה שנים - עקב תלונות של החולה, ומשום שהרופא הנ"ל סבר שמדובר בתופעות בין תרופתיות. לפיכך הרופא החליט לנקות את החולה מהשפעת כל התרופות שלקח, על ידי הפסקת נטילתן של כל התרופות למשך שבוע ימים. לאחר מכן היו אמורים להוסיף לו תרופה אחת אחר השניה בכל פעם ולנטר את ההשפעה על לבו. מה שקרה בפועל הוא שהחולה נפטר מספר ימים לאחר שהפסיקו לתת לו את כל התרופות שנטל קודם לכן. הפסקת הטיפל התרופתי הייתה קטלנית.

מכאן וממקרים רבים הידועים לי (ושלא סופרו כאן), יש מקום לחששות הציבור. מקרים אלו מצביעים על כך שרופאים אינם תמיד מודעים לכל קשת התגובות הבין תרופתיות. למעשה אין זה פלא. הידע של מרבית הרופאים בפרמקולוגיה מוגבל. אין הם מומחים במדעי התרופה. בכל מדינות העולם קיימים בבתי החולים הגדולים תקנים של מומחים במדעי התרופה שמסתובבים במחלקות. עימהם הרופאים מתייעצים לגבי הרכבי התרופות של החולים, כל מקרה לגופו.  היועצים האלה הם בעלי תואר דוקטור לרוקחות קלינית (Pharm D). בארץ מסיימים כ-12 בוגרים כאלה לשנה, לאחר מסלול לימודים ארוך. לפיכך מצד אחד מספרם אינו רב ומצד שני חסרים תקנים עבורם במרבית מחלקות בתי החולים בארץ.

אז מה ניתן לעשות? בבתי חולים מסויימים ובקופות חולים מסויימות לרופאים ניתנת האפשרות להזין את רשימת התרופות והמינונים של החולים באלגוריתם במחשב, שאמור להתריע על התנגשות בין תרופות - בכדי למנוע תגובות בין תרופתיות מסוכנות. אבל כידוע אלגוריתמים אינם בני אדם ובוודאי אינם מסוגלים להחליט החלטות שמעורבים בהם חיי אדם. גם עם קיום אלגוריתם, האחריות אם כן ממשיכה ליפול על האדם המטפל.

קיימים באינטרנט מספר אתרים המספקים לציבור הרחב אלגוריתמים בצורה של מחשבוני סיכון, שבהם כל אחד יכול להזין את שילובי התרופות שהוא מקבל. הנה דוגמה לאחד מהם:

 בדקתי בכולם (כולל באתר infomed הישראלי) את שילוב התרופות פוזיד ומתוטרקסאט שכמעט הרג את האישה. בכולם למעט אחד התקבלה התשובה - לא ידועות תגובות בין תרופתיות. רק באחד מהם התקבלה התשובה הבאה לשאילתא הזו:

קיים אכן גורם סיכון במתן משולב של שתי התרופות. אם כך גם הבדיקה במחשבוניי הסיכון הבין תרופתי היא בערבון מוגבל. לא לחינם בכל האתרים האלה קיימת הצהרת הכסת"ח שהבדיקה באתר אינה מהווה תחליף לייעוץ של רופא ולכן, למטופל לא נותרה אלא ברירה אחת:

והברירה מצילת החיים היא, וכפי שמצויין בראש עלוני התרופות לצרכן:

קרא/י בעיון את העלון לצרכן עד סופו בטרם תשתמש/י בתרופה.

ואם הצלתי ולו נפש אחת בעקבות הפוסט הזה, דייני - כאילו הצלתי עולם ומלואו. מעתה כולנו קוראים בעיון את עלוני התרופות שרושמים לנו הרופאים. האחריות המשפטית אמנם נופלת על הרופא והרוקח,  אך מכיוון שלא תוכלו לתבוע מהקבר, הרי למעשה האחריות נופלת על כל אחד ואחד מאיתנו.

ואני מצדיע לבן זוגה של האישה. אדם ללא השכלה רפואית. והאדם הזה הוא אבא שלי. 

 ____

* שמות הרופאים, קופות ובתי החולים המעורבים במקרים שתוארו (ואלו שלא תוארו) בכתבה זו - אינם מוזכרים בשמם. אין לי עניין בשיימינג. 

תרופת הפלא החדשה לסוכרת שמעניינת גם את בעלי המשקל

תרופת פלא חדשנית הושקה לאחרונה לטיפול מתקדם בחולי סוכרת שאינם מגיבים טוב לתרופות אחרות, או לשיפור בריאותם בשילוב עם תרופות אחרות. שמהשל התרופה  פורסיגה (forxiga). הסטטיסטיקה מלמדת על עליה מדאיגה בתחלואה בסוכרת ועל כך שהסוכרת עומדת להיות המגיפה של המאה העשרים ואחת. אם לא נשנה באופן דרסטי את התזונה הקלוקלת, מעריכים שבעוד כעשור שנים - אחד מכל שלושה יסבול בחייו מסוכרת (על כל תופעות הלוואי והסיבוכים הנוראיים שלה). גם אם התחזיות הסטטיסטיות במידת התחלואה מוגזמות מעט, המצב כיום כבר חמור דיו- כאשר מדובר באחוז תחלואה שמתקרב ל-20% מכלל האוכלוסיה המערבית.

פוסט זה יעסוק בתרופה החדשנית, המצטרפת לסט של תרופות הפועלות במנגנונים שונים כנגד הסוכרת.למרות שהתרופה החדשה נועדה לחולי סוכרת בלבד, יש לה תופעת לוואי נחמדה שהיא עוזרת גם לירידה במשקל. בהמשך הפוסט נלמד מהי הסיבה, אבל לדאבון בעלי משקל יתר – עודף משקל אינו כלול בהתוויות שאושרו על ידי משרד הבריאות. למרות שהתרופה אושרה בישראל על ידי משרד הבריאות, היא אינה כלולה עדיין בסל הבריאות.

תמונה רופא שותה שתן

בתמונה מתועד רופא מתקופת ימי הביניים שמתבונן ומאבחן שתן של חולים על פי צבע ועכירות וגם היה טועם טעמו של השתן לאבחון מחלות שונות. במיוחד היה צורך לאבחן סוכרת על ידי המתיקות שבשתן.  בימים ההם לא היו קיימות בדיקות מעבדה ומיכשור לביצוען כמו בימינו. לפיכך הרופאים היו מאבחנים מחלות רבות על ידי שימוש בחוש הטעם והריח. נא לא להתפלץ, יתכן שנתקלתם גם כיום ברופאי שיניים שמריחים את מחטי הטיפול לאחר שהוצאו מחורים בשיניים. לפי הריח הם מאבחנים את סוג החיידק הגורם לריקבון. הריח מאשר מידית את התוצאות המדוייקות שיתקבלו לאחר יממה של גידול החיידקים במעבדה בתרבית. רופאים מריחים גם כיום פצעי לחץ ונמק בדיוק מאותה סיבה.

אבל כיום תודה לאל, הרופא אינו זקוק לטעום שתן כדי לאבחן סוכרת. כיום משתמשים בסטיקים שנטבלים בשתן – מקלונים המצופים בקצותיהם בחומרים כימיים המשנים את צבעם כאשר נוכח סוכר בשתן. 

למעשה אם נמדד סוכר בשתן, מדובר כבר בסוכרת מתקדמת מאוד, כאשר ערך הסוכר שנמדד בדם גבוה מ-180 (מיליגרם לדציליטר). סוכרת מאובחנת כאשר בבדיקת דם לאחר צום מתקבל ערך הגבוה מ- 125 (מיליגרם/דציליטר). ערך בין 100 עד 124 מוגדר כטרום סוכרת,  ואי טיפול במצב זה יוביל לסוכרת בלתי הפיכה. משום שסוכר בשתן מופיע רק בערכי סוכר גבוהים מאוד בדם, בדיקות דם תקופתיות יעילות יותר מבדיקות שתן לגילוי מוקדם ולמניעת התפתחות סוכרת בלתי הפיכה.

מדוע מופיע סוכר בשתן רק כאשר ערכי הסוכר גבוהים מאוד בדם? מדוע כל עודפי הסוכר בדם אינם מופרשים מיד על ידי הכליות לשתן? הסיבה לכך נעוצה באבולוציה של האדם: בתקופות קדומות כאשר אספקת המזון הייתה בלתי צפויה וסדירה, כי התבססה על ציד וזמינותו בעונות השנה, הגוף לא היה יכול לבזבז שום כמות של סוכר המהווה מקור אנרגיה חיוני לגוף. לפיכך גופנו פיתח מנגנון החזרה (ספיגה) של הסוכר בתחנה האחרונה לפני הפרשתו לשתן על ידי הכליות – בחזרה אל זרם הדם.

מסתבר שמי שאחראיות למשיכה החוזרת של הסוכר מהשתן לדם הן 'משאבות ביולוגיות' המצויוב בכליות. המשאבות האלו הן חלבונים המכונים חלבוני ה- SGLT. בשל פעילות החלבונים האלו, מוחזרים לדם כל עודפי הסוכר והפרשתם לשתן נמנעת. רק כשריכוז הסוכר בדם עולה מאוד ועובר את הסף של 180  (מיליגרם לדציליטר), משאבות ה-SGLT אינן עומדות יותר בעומס ולכן לא מצליחות להשיב יותר  את כל הסוכר מהשתן לדם. על כן רק כשערכי הסוכר בדם  גבוהים מאוד  – רק אז עודף הסוכר מופרש בשתן ולכן הוא הופך ל'מתוק'. כלומר מדובר בתהליך נורמלי שבאופן זה הכליות עוזרות בוויסות רמות הסוכר. זאת כאמור משום שהפרשת הסוכר בשתן כשרמות הסוכר בדם  גבוהות , מסייעת בהורדת רמת הסוכר בדם.

אצל חולי סוכרת לא רק שקיימת בעיה בספיגת הסוכר מהדם לתאי הגוף הנזקקים לו כמקור אנרגיה. בחולי סוכרת מנגנון הוויסות הכלייתי הנורמלי של רמת הסוכר משתבש והספיגה של הסוכר מהשתן לדם אפילו מתגברת ב-20% על אף רמת הסוכר הגבוהה בדם. תהליך לא נורמלי זה גורם לעליה נוספת של רמת הסוכר בדם.  אצל חולי סוכרת הסוכר מורחק מהדם דרך השתן רק כשרמת הסוכר הממוצעת בדם עולה על 220 (מילגרם לדציליטר). זוהי רמה גבוהה מאוד שדורשת הזרקת הורמון האינסולין.  להזרקת אינסולין יש כידוע גם הרבה תופעות לוואי שלא נפרט כאן. בקצרה, מלבד התגברות עמידות (תנגודת) התאים לאינסולין וצורך לעלות במינונים עם השנים, האינסולין גורם אצל חולי סוכרת רבים להשמנה, שהיא עצמה מעלה עוד את העמידות לאינסולין ולהגברת סיבוכי הסוכרת הרבים. נערך גם מחקר רפואי שנתון למחלוקת אצל הרופאים בשל בעיות בגודל הדגימה הסטטיסטית.אבל  מחקר זה הצביע על עליה בהתפתחות ארבעה סוגי סרטן אצל חולי סוכרת המטופלים באינסולין בהשוואה לחולי סוכרת שמטופלים בטיפול אלטרנטיבי – תרופות עוקפות לבלב למיניהן.פרסיגה היא אחת מהן.

פורסיגה, התרופה החדשה פועלת על מנגנון סילוק הסוכר הכלייתי. היא תוקעת טריז בפעולתן של משאבות ה-SGLT בכליות ועל כן מעכבת את פעילות ספיגת עודפי סוכר בחזרה לדם. בשל כך התרופה גורמת לסילוק מסיבי של עודפי הסוכר בדם על ידי הכליות והרחקתם מהשתן. כלומר, בנטילת תרופה זו עולה רמת הסוכר בשתן והעליה 'במתיקות' השתן הופכת דווקא ליתרון.

התרופה שגורמת להפרשת כמות משמעותית של הסוכר בשתן ולירידה ברמות הסוכר בדם, מביאה לשיפור בתנגודת לאינסולין, ואפילו לשיפור בתפקודם של תאי הלבלב אשר מפרישים אינסולין.

כמו לכל תרופה, גם לפורסיגה עשויות להיות תופעות לוואי – רובן קלות אם בכלל. תופעת הלוואי המשמעותית ביותר היא עלייה מועטה יחסית  (של3-5%) בתדירות הופעה של דלקות בדרכי השתן וזיהומים פטריתיים באברי המין. השתן המתוק מהווה קרקע פוריה לצמיחה של חיידקים ופטריות. מתופעת לוואי זו סובלות יותר נשים מגברים (עוד סיבה לברך על שעשעני גבר), אבל ניתן לצמצם סיבוך זה על ידי הרביה בשתייה המדללת את השתן.

אבל בנוסף להשפעה המטיבה של התרופה על איזון משק הסוכר, יש לה גם תופעת לוואי שהיא בדרך כלל חיובית לחולי סוכרת - אבדן הסוכר בשתן מביא למעשה גם להרחקה של קלוריות בשתן ולכן לירידה ממוצעת של כ-5% במשקל (שזה לא מעט).  כיוון שתרופות רבות לסוכרת עלולות לגרום לעליה במשקל, הירידה במשקל היא יתרון נוסף של הפורסיגה.

למרות זאת, הפורסיגה שמשמשת כעת לטיפול משולב יעיל וטוב יותר באיזון חולי סוכרת, היא אושרה להתוויה זו בלבד ולא להתוויה של עודף משקל. אז לבעלי 'המוח השמן', נא לא לפנטז על נטילה של התרופה לאחר זלילה של עוגת שוקולד...

בשל מעוט תופעות הלואי וההשפעה המטיבה של התרופה על רמת הסוכר בדם ועל המשקל, הפורסיגה מעוררת תקוות רבות לחולי הסוכרת (אגב,הן סוכרת מטיפוס1 והן מטיפוס2). אבל צריך לזכור שזוהי תרופה חדשה  ולכן עדיין לא ידועות  ההשלכות של טיפול ממושך לאורך זמן. באופן ספציפי, מטריד נושא השפעתה על הכליות בשימוש ממושך. כיוון שעדיין לא ידוע האם החשיפה הממושכת לערכי סוכר גבוהים בשתן מסכנת את הכליות, התרופה אינה מאושרת לחולי סוכרת עם פגיעה בתפקוד כלייתי וכן גם לא לנשים בהריון. משום כך, יש כמובן חשיבות רבה למעקב סדיר של תפקודי כליה, בבדיקות דם ושתן רבעוניות אצל נוטלי התרופה. אך מכיוון שבדיקות רבעוניות כאלו נערכות במילא בחולי סוכרת, השפעות שליליות אם יהיו יתגלו במהרה ויובילו להפסקת נטילת התרופה אם תתגלה תחילת השפעה רעה על פעילות הכליות.

אז מה למדנו? מתיקות השתן שהיה לה ערך אבחנתי לסוכרת נובעת ממנגנון שאינו יעיל במיוחד לסילוק עודפי הסוכר מהדם. התרופה החדשה דווקא מעודדת את הפרשת עודפי הסוכר מהדם ומייעלת את והרחקתם בשתן.

עריכה

תרופה חדשה הפועלת על פי אותו עיקרון אושרה לשימוש על ידי משרד הבריאות.
שם התרופה הוא ג'רדיאנס דואו (Jardiance duo). על פי המידע לרופא  המבוסס על המחקרים הקליניים המקדימים - דווח על אפקט מיטיב על הלב (הפעילות הקרדיו-ואסקולרית). אפקט נוסף זה מעלה את רמת הבטיחות של התרופה גם על פעילות שריר הלב.