החוכמה של הסרטן והטיפשות שלנו

עוד מסדרת הרשומות האבודות . רבים הם האנשים שלא מעזים לומר את השם סרטן. הם קוראים לו "המחלה" או "מחלה קשה", ומי שחלילה מבשרים לו על שחלה בסרטן, בדרך כלל כבר רואה חוזה חתום. כמו אסיר המרצה מאסר עולם שקצבו את עונשו, כך החולה מרגיש שקצבו את חייו. החולה כשמבשרים לו, נכנס לשלבים פסיכולוגיים של בכי ודיכאון, לעתים לשלב הכחשה, שלב של ביטחון שינצח את המחלה (שהוא שלב טוב) ולעתים שלב השלמה. שימו לב. החולים ומשפחותיהם קוראים לסרטן מחלה וכאן יש טעות יסודית. הסרטן אינו מחלה, אלא רשימה ארוכה של מחלות שונות זו מזו. כן, הסרטן אינו מחלה אחת ויחידה חשוכת מרפא. כל סוג של סרטן הוא מחלה ייחודית אחרת. למשל, אפילו לא כל סרטן ריאה הוא אותו סוג סרטן. הדבר תלוי במקור של התאים הסוררים שיצאו משליטה. בסרטן ריאה יש לפחות שני סוגים עיקריים, שמקורם בתאים נורמליים שונים ש'השתגעו'. כל סוג הוא מחלה אחרת, עם דרכי טיפול שונות, עם סיכוי החלמה שונים, עם קצב התקדמות שונה של המחלה. כך גם סרטן דם כולל בעצם הרבה סוגים של סרטני דם: לוקמיות, לימפומות, מילומות ועוד. כנ"ל יש מספר לא מבוטל של לוקמיות מסוגים שונים. כל אחת מקורה בתא דם מסוג אחר שיצא משליטה ובקרה. יש לוקמיות חריפות ויש לוקמיות כרוניות. כל סרטן כזה הוא מחלה שונה לחלוטין, מהלך מחלה שונה, ממאירות שונה ובהתאם משך חיים ממוצע שונה של החולה, סוג טיפול שונה, וסיכויי החלמה שונים - החלמה שעשויה להיות חלקית ובימינו אפילו מלאה. למשל, כיום בסרטני דם בילדים - סיכוי ההחלמה המלאה הוא כ-80%. זהו אחוז גבוה בהחלט, שהוא גבוה בהרבה מהסיכוי להרפא לפני כעשרים שנה. זאת כתוצאה מהתקדמות במדע והמחקר, שמובילה לפיתוח טיפולים טובים וממוקדים יותר. לפי האתר הרשמי של איגוד רופאי הציבור, בישראל שיעור מקרי הסרטן הוא מבין הגבוהים בעולם (מקום 45 מתוך 50). ועם זאת שיעור התמותה הממוצע לפי נתוני ה- OECD הוא מהנמוכים בעולם. הדבר נובע כפי הנראה ממערכת אבחון מוקדם וטיפולים חדשניים מתקדמים בהשוואה לשאר מדינות העולם.  לפי נתוני האגודה למלחמה בסרטן לשנת 2022, בישראל חיים כ- 200 אלף חולי סרטן, ובכל שנה מאובחנים  כ- 30 אלף חולים חדשים ומתים כ- 11 אלף חולים. 27% ממקרי הסרטן נגרמים כתוצאה מעישון ומשתיית אלכוהול. לפי הערכה כ-50% מהמיקרים ניתנים למניעה על ידי אסטרטגיות מניעה ואבחון מוקדם. על פי נתוני משרד הבריאות, שיעורי ההישרדות מסרטן כעבור חמש שנים עומדים בארץ על 67% בקרב הנשים ו־63% בקרב הגברים. אחוז התמותה הגבוה ביותר הוא בקרב גברים ערבים. סרטן הוא סיבת המוות העיקרית בישראל כבר קרוב לעשרים שנה, אך לא בהכרח כתוצאה מהגדלת התמותה מסרטן, אלא כתוצאה מהפחתת התמותה ממחלות לב. ישנה עליה במספר מקרי סרטן השד (הסרטן הנפוץ ביותר בנשים). לפני כשני עשורים חלתה במחלה אחת מ-11 נשים במהלך חייה. כיום הסיכוי עלה לאחת מכל 8 נשים (לפי הסטטיסטיקה האופטימית) ויש האומרים אחת לכל ארבע נשים תחלה במשך חייה. רוב הנשים חולות במחלה לאחר גיל שישים. ובכלל במחלות הסרטן על כל סוגיהן יחלו שניים מכל חמישה גברים במשך חייהם, ואחת מכל שלוש נשים (סיכוי גבוה יותר לגברים). כל אחד מאיתנו צריך להיות ערני ולשים לב לשינויים שיכולים להיות סימן לגידול סרטני. מדובר בסימנים כמו גוש חשוד, שיעול שאינו עובר, ירידה בלתי מוסברת במשקל, טיפת דם בשתן, דם מהאף,פצע שאינו מחלים, זיעה קרה בשינה ועוד סימנים מחשידים נוספים כאן. *** כל כך הרבה מחקר מושקע בפיתוחים לריפוי הסרטן, אז מדוע בעצם עדיין לא מוגר? הסיבה לכך שוב נובעת מכך שהסרטן הוא בעצם כינוי כוללני לכל כך הרבה מחלות שונות לחלוטין. ומכיוון שמדובר במספר רב של מחלות, לכל אחת עשויה להיות דרך טיפול אחרת. בשיחות פְּנים של אונקולוגים (רופאים המטפלים במחלות הסרטן) בינם לבין עצמם, ניתן לשמוע לא אחת את המשפט: "אם כבר לחלות בסרטן, צריך מזל באיזה סרטן". למשל סרטן הלבלב הוא סרטן קשה שעדיין אין לו מרפא ומשך חיי החולה מוגבל, לעומת זאת לסרטן התירואיד יש מרפא (החלמה מלאה) בכ-95% מהמקרים. אז מדוע כולם קוראים לכל כך הרבה מחלות שונות במילה הכוללת סרטן? הסיבה לכך היא קיום מכנה משותף אחד - אובדן הבקרה על קצב חלוקת התאים הסרטניים. לפיכך המחלה מתפשטת ללא טיפול. עד כאן המכנה המשותף, ומכאן כל מחלה נוהגת אחרת. הטיפול הקלאסי שמכוּנֶה כימותרפיה (בשל מתן תרופות כימיות) הוא קוקטייל של מספר חומרים כימיים מקבוצות שונות, שהמשותף להם הוא פגיעה בתאים שמתחלקים. תאים שמתחלקים מהר כמו תאים סרטניים יפגעו לפיכך יותר מאשר תאים נורמליים שמתחלקים בדרך כלל לאט יותר. אבל לא כל התאים הנורמליים מתחלקים לאט. למשל, תאי מח עצם (שמייצרים את תאי הדם האדומים והלבנים השונים) וכן תאי המעי הנורמליים ושורשי השיער מתחלקים גם הם מהר יחסית - לכן כימותרפיה פוגעת גם בהם. ומכאן נובעות תופעות הלוואי של הכימותרפיה: חשיפה מוגברת למחלות זיהומיות, בחילות והקאות, ונשירת שיער. הטיפול הכימותרפי בנוי כך שמינון התרופות יפגע יותר בתאי הסרטן, אך לא ניתן להמנע מתופעות הלוואי. מדוע מטפלים בקוקטייל של מספר תרופות כימיות שונות ולא בתרופה אחת? הסיבה לכך נובעת מ"החוכמה של הגידולים הסרטניים". החוכמה הזו מתבטאת בכך שחלק מתאי הסרטן מפתחים עמידות לטיפולים. התאים הסרטניים האלה מפתחים מנגנונים מתוחכמים המגֵנים עליהם בפני הטיפולים הכימיים. למעשה חלק מהתאים הנורמליים כבר מצויידים מראש במנגנוני עמידות. לכן, כל סוגי הסרטן המתפתחים מתאים נורמליים עמידים שכאלה, יהיו עמידים מראש לטיפולים כימותרפיים. למעשה כמחצית מסוגי הגידולים הסרטניים עמידים ביותר לטיפולים כימיים ולכן מראש כימותרפיה אינה יעילה עבורם. בסוגי סרטן אלה ניתן לטפל רק על ידי הסרה כירורגית והקרנות. אבל גם חלק ניכר מ- 50% הגידולים הנותרים, שמגיבים בתחילה מצוין לטיפול הכימי - לצערנו מפתחים עמידות מאוחרת לטיפול הזה. לכן מטפלים בקוקטייל של מספר חומרים כימיים מקבוצות שונות (ומנגנוני פעולה שונים), כדי להקטין את הסיכוי שהגידול ירכוש עמידות לטיפול רב-תרופתי. תא סרטני המטופל בתרופה אחת בלבד עשוי לרכוש במהרה עמידות אליה. רכישת עמידות למספר תרופות שונות במקביל - סיכוייה קטנים יותר, בתקווה למגר את הגידול לפני שתתפתח עמידות כוללת לכלל התרופות. אבולוציה של עמידות תרופתית בגידולים סרטניים בגידול הסרטני, התאים (בירוק) רגישים בתחילה לטיפול בכימותרפיה. מעט תאים (באדום) עמידים או מפתחים מנגנוני עמידות לטיפול. לאחר כל מחזור טיפול, מתים התאים הרגישים ושורדים התאים העמידים האדומים. הם ממשיכים להתחלק ולהתרבות, והגידול כולו הופך להיות עמיד לטיפול. אבל למרות זאת, יש סוגים של תאים סרטניים שמפתחים עמידות לקבוצה גדולה של תרופות במקביל. הם עושים את זה בדרכים מאוד מתוחכמות: למשל, הם מכילים על פניהם חלבונים שפועלים כ"משאבות". משאבות המסלקות מהתאים את התרופות שחדרו אליהם ולכן התרופות אינן יכולות להרוג את התאים הסרטניים האלה. הדבר דומה למים החודרים לספינה דרך חור בדופן, אך המים האלה נשאבים אל מחוץ הספינה על ידי משאבה, כך שקצב הוצאת המים מהספינה גבוה יותר מקצב חדירת המים לספינה - לפיכך הספינה לא טובעת. לצערנו מצויות בתאים סרטניים רבים מספר משאבות שונות, שכל אחת יכולה לסלק קבוצה של מספר תרופות כימיות שונות. בחולים שונים, מספר המשאבות ורמת פעילותן בתאים הסרטניים שונה, בהתאם לגנטיקה שלהם. מספר המשאבות עולה גם עם החשיפה לטיפול הכימותרפי עצמו. מנגנון עמידות רב תרופתית - חלבון משאבה על פני תאים סרטניים

בתמונה ניתן לראות חלבון המשמש כמשאבה - החיצים מסמנים את כיוון השאיבה של התרופות הכימותרפיות מתוך התא הסרטני אל מחוץ לתא.

ברשומות נוספות נראה האם וכיצד ניתן להתגבר על מנגנוני העמידות של תאי הגידול הסרטני לתרופות. נדון גם באפשרות של רפואה מחוייטת - התאמה של סוג הטיפול באופן הטוב ביותר לכל חולה וחולה באופן אישי. טיפול שיותאם לחולה כמו חליפה על ידי חייט.

בנוסף נראה כיצד המדע מפתח טיפולים תרופתיים מוּנְחים וממוקדים - שיפגעו אך ורק בתא סרטני מסוים ולא באף תא נורמלי כלשהו. תרופות אלו מכונות "תרופות ביולוגיות" או תרופות "אימונו-תרפיות" שמעוררות את מערכת החיסון של החולה לפעול כנגד התאים הסרטניים. ניתנים גם טיפולים משולבים של כימותרפיה (טיפולים כימיים) עם תרופות ביולוגיות ו/או תרופות אימונותרפיות.

הטיפולים הביולוגיים והאינונו-תרפיים בשלבי פיתוח ובשלבים שונים של ניסויים קליניים, אך כבר קיימות פריצות דרך משמעותיות. בסוג סרטן דם המכונה לוקמיה מילואידית כרונית מסוג CML - סרטן שהיה חשוך מרפא והחולים שחיו עם טיפול כימותראפי קונבנציונלי 3 שנים בממוצע - חיים כיום כבר למעלה מ-20 שנה, בעזרת נטילה קבועה בפה של נגזרות תרופה מסויימת (שאינן גורמת כמעט לתופעות לוואי) - בדיוק כמו נטילת תרופות על ידי חולים כרוניים בסוכרת, כולסטרול ויתר לחץ דם.