לפני 20 שנה נפגשתי עם תורם צרפתי למוסד, שהתלהב מאוד על כך שאני עובד על רפואה מחויטת. "וואו, זאת אומרת שאתה תוכל להגיד לי שתרופה מסוימת תועיל לי ותרופה אחרת לא תועיל לי, אבל כן למישהו אחר"?, הוא שאל. "כן, בדיוק. כמו שחליפה שיתפור לך חייט תתאים לך בדיוק ולא למישהו אחר" עניתי. האמת היא שהתרופות רובן ככולן ניתנות על סמך מיצוע (לפי נגזרת המילה ממוצע) של היעילוּת לכלל האוכלוסייה. ברוב המיקרים אפילו לא מדובר במיצוע לכל האוכלוסיה. אלא רק התאמה ממוצעת לאוכלוסיית הגברים. מדוע? כי אצל הנשים נכנס הפקטור של מחזור הורמונלי משתנה חודשי. אז לחלק מהאוכלוסייה התרופה תועיל מאוד, לחלק תועיל במעט או בכלל לא, וכל השאר באמצע. ומידת היעילות האינדיבידואלית תלויה בעצם בגנטיקה ובביוכימיה של הפרט. כידוע אין הגנטיקה וכל התהליכים הביוכימיים זהים לכל בני האדם. אז התורם הזה תרם למוסד, אם כי אני לא ראיתי פרוטה ממנה.
לשמחתנו התפרסם לפני כעשר שנים מאמר פרי עבודת מחקר במעבדה שלי - מאמר משמעותי בכתב עת מכובד הקשור ברפואה מחויטת. מדובר בטיפול בתרופה חדשה (העובדת במנגנון שונה על מחלות הסרטן מאשר התרופות הקונבנציונליות). התרופה הזו יקרה ועולה עשרות אלפי שקלים לכל טיפול (בסדרת טיפולים) . כיוון שהתרופה הזו לא נמצאת בסל התרופות, רק בעלי אמצעים יכולים להרשות לעצמם לקבל אותה. אלא מה? למחצית מהחולים המקבלים את התרופה היא אינה יעילה מעבר לטווח הקצר.
במחקר שלנו גילינו מדוע מחצית החולים אינם מגיבים לתרופה. הדבר קשור בגנטיקה של החולה. ובעצם, היא קשורה ברמת חלבון מסוים בתאים הסרטניים של החולה. ויותר מכך, הוכחנו שאם מעכבים את החלבון הזה - התאים הסרטניים העמידים חוזרים להיות רגישים לתרופה. עד שיאשרו תרופה (ועובדים על זה) שתעכב את הפעולה של החלבון הבלתי רצוי - ידרשו עוד מספר שנים.
אבל לאור התגלית שלנו, יש כבר השלכה הניתנת ליישום מיידי. כי בבדיקת קטנה שנערכת על תאי הסרטן של החולה במבחנה, ניתן לדעת מראש למי תועיל התרופה הניתנת כיום ולמי לא תועיל (ולכן חבל בכלל לתת אותה למחצית אוכלוסיית החולים שלא יגיבו).
זוהי כבר תועלת מיידית שניתן לקבל כאן ועכשיו. אבל בכלל לא בטוח שכך יהיה. בעצם אני כבר בטוח שכך לא יהיה. מדוע? בשל שמרנות של הרופאים. למרות תוצאת המחקר שחור לבן שלנו, הם מתעקשים שצריך להמשיך ולתת את התרופה לכל מי שכספו בידו (גם למי שלא תועיל) במשך איזה עוד כמה שנים, ולבדוק שאכן כך הדבר. שיש קורלציה של 100% ברמת ביטוי החלבון בחולה לבין עמידות שלו לתרופה. כלומר, הם לא מוכנים להתבסס על כך שאין סיכוי שהתרופה לא תפעל על החולים כאשר ידוע שהתרופה אינה פועלת על התאים הסרטניים של החולים במבחנה.
אלא מה, החולים המסכנים ימשיכו לשלם מכיסם עשרות אלפי שקלים בחודש עד שחלקם ימותו. ובוודאי שלחברות התרופות יש אינטרס שכל החולים ימשיכו לקבל את התרופה הזאת. הן ודאי אינן אוהבות מחקרים כמו אלה שלנו שמפורסמים בכתבי עת רפואיים יוקרתיים. ובהחלט יתכן שהמאמר הזה שלנו נדחה לפני פרסומו על ידי שני כתבי עת רפואיים אחרים, שהעורכים שלהם הם רופאים ולא מדענים. אני אומר יתכן, אבל זה כמעט בטוח. אני יודע את זה מאופי ותוכן תשובות הדחייה שקיבלתי מהעורכים של כתבי העת האלה.
אבל לא סיפרתי לכם את הכל. כפי שכתבתי כבר ברשומה קודמת כאן, גם כל התרופות הכימותראפיות הקונבנציונליות בטיפול נגד הסרטן אינן יעילות לכולם. ולכן נותנים לחולים קוקטייל המשלב כמה תרופות שונות - שלפחות אחת תשפיע. לפעמים אצל חולה אחד תרופה א' וד' לא תהיינה יעילות ואצל חולה שני, תרופה ב' וג' - מיותר לתת אותן. אבל משום שבמתן כל אחת מהן בנפרד יש תופעות לוואי קשות, - מה ההגיון לתת קוקטייל של 4 תרופות כאלה, כאשר רק אחת או שתיים יעשו את העבודה עם פחות תופעות לוואי?
בארה"ב יש חברה פרטית שיש לה בדיקה עבור כל חולה שפונה, כדי שיוכל אחר כך לבוא עם תוצאות הבדיקה לרופא המטפל ולהתנגד לקבל תרופות קשות שלא תשפענה עליו. יותר מכך, למשל לסרטן הרחם יש שני פרוטוקולים אפשריים של תרופות. העלות של הראשון 9,000 דולר לחודש טיפול, לעומת עלות של 24,000 דולר בפרוטוקול השני. בד"כ מתחילים בטיפול אצל נשים עם הפרוטוקול הראשון הזול יותר, ואם הטיפול נכשל, אז ממשיכים עם הפרוטוקול השני (בינתיים תוך כדי הטיפול הראשון עשויות להתפתח עמידויות גם כנגד חלק מהתרופות בטיפול השני). בדיקה של השפעת התרופות השונות על תאי הגידול הסרטני של החולה במבחנה (לפני הטיפול בחולה), עשויה לתת מענה הולם לבעיה הזו ולבחירת הטיפול המועדף, כבר בתחילת הטיפול.
אז עוד בשנת 1999 פיתחנו בדיקה ייחודית למטרה הזו. פנינו אז למשרד הבריאות והוא אישר אותה. הבדיקה קיבלה אפילו קוד בדיקה שמספרה 88334.
חישוב עלות הבדיקה דאז לפני אישורה על ידי משרד הבריאות, הראה שבדיקה אחת לחולה עולה לנו 580 ש"ח. אבל משרד הבריאות אישר לבדיקה רק סכום של 510 ש"ח. ומי אמור לספוג את ההפרש? ומה אם איזושהי ביקורת לא עבדה כראוי וצריך לחזור עליה פעם שניה? ומדוע שאני אקצה עובד מעבדה שאני מעסיק אותו מקרן מחקר פרטית כדי לעשות בדיקות רוטיניות כלל ארציות?
אז בתמיכת מוסד רפואי, פניתי אל האגודה למלחמה בסרטן בבקשה למענק עבור שנתיים מימון של תקן עובד מעבדה - עד שהבדיקה תוכיח את עצמה ויוקצו תקנים קבועים לבדיקות כלל ארציות. אך האגודה דחתה את הבקשה לטובת מה שנראה להם לטובות יותר להשקעה.
אבל מה ששבר את גב הגמל הייתה למעשה ההתייחסות של הרופאים עצמם בשטח לבדיקה. הם אמרו שאם או בלי בדיקה, הם ימשיכו לתת את אותם פרוטוקולים ארציים לטיפול בכל חולה. הם לא יזוזו מפרוטוקולים ארציים, שנקבעו על ידי משרד הבריאות. כששאלתי את הרופאים האלה, אבל תגידו - מה ההיגיון שתגרמו סבל לחולה בתופעות לוואי על תרופות שבדיקה מעבדתית ספציפית אחת מראה שלא תהיינה יעילות? והם ענו, גם עם בדיקת המבחנה שלך תראה שתרופות מסוימות כן מאוד יעילות לחולה - מניין לך שהן תהיינה יעילות גם בגוף? עניתי שזה נכון, אבל תרופות שלא עובדות על תאים סרטניים של חולה במבחנה - בוודאי לא תעבודנה בגוף. וכי הם יודעים כיום שכל התרופות שהם מאביסים את החולים באופן עיוור - יעילים?
ראו, אפילו הנפקנו טפסי בקשה לבדיקה למילוי על ידי הרופאים. כי הנהלת בית החולים בירושלים הייתה דווקא בעד. הרי אחד מהם לדוגמה (עבור לוקמיה חריפה):
רפואה מחויטת היא העתיד. יש מדינות בעולם שמשקיעות על פיתוחה ויישומה הון עתק. רק עדיין לא מדינת ישראל ורופאיה ברפואה הציבורית*.
ללא לחץ ציבורי - שום דבר לא יזוז בעניין. אז מה נותר למעבדה כמו שלנו לעשות? למכור את הטכנולוגיה לגויים?
ולסיום, מעשה שהיה כך היה. במחקר פרה-קליני במעבדה שלנו עבדנו בשיתוף פעולה עם חברה יפנית ומצאנו שאחת מהנוסחאות החומרים שהם פיתחו, יכולה לשמש כתרופה מאוד יעילה לעיכוב התפתחות עמידות רב-תרופתית טיפוסית במהלך הטיפולים הכימותראפיים. עמידות שתארתי ברשומה הקודמת כאן. התרופה הזו שיעילותה הוכחה בטיפול פרה-קליני (כולל בחיות), צריכה לעבור ארבעה שלבים של ניסויים קליניים בחולים (במימון עתק של חברת תרופות, שצריכה להשקיע בפיתוח כזה מאות מיליוני, אם לא למעלה ממיליארד, דולר לביצוע כל השלבים הנדרשים בניסויים קליניים, עד שיאושרו סופית למתן לחולים על ידי רשות התרופות האמריקאית - ה FDA ועל ידי רשויות הבריאות של המדינות).
אז בוקר אחד התייצב במשרדי הדיקן של פקולטה מסויימת באוניברסיטה. הבת שלו חולה קשה, כבר לא מגיבה יותר לתרופות ועומדת למות. הוא שמע על התרופה החדשה שגילינו ושעדיין לא עברה את כל שלבי הניסויים הקליניים והאישור לשימוש קליני, והוא מתחנן שאתן לו את התרופה הזו כדי שהוא עצמו יזריק אותה לבת באופן מחתרתי, מבלי לשתף לכאורה את הרופאים באופן רשמי.
כמובן שסירבתי. זהו מעשה פלילי לכל דבר, שעשוי להביא למאסר רב שנים של שנינו. ומה אומר לי כתגובה האב המיואש? "אז תראה לי איפוא התרופה במקרר, אני אפרוץ למעבדה שלך בלילה ואתן את התרופה לבת שלי ללא ידיעתך". אלוהים ישמור, עד לאן מוכן דיקן פקולטה מכובד להיגרר במחשבה שאולי כך יציל את חייה של הבת שלו. עם כל הצער, אני לא מוכן להיגרר למעשים פליליים שכאלה. וכי מישהו מכם היה מוכן להפר את האתיקה הרפואית ואת החוק, כדי לעשות זאת?
* עידכון: ברפואה הפרטית כיום קיימת מעבדה שמבצעת בדיקת חיזוי יעילות טיפולים כימותראפיים (אם כי בטכניקה אחרת) - כ-20 שנה מאוחר יותר, לאחר שהצעתי אותה כרוטינה ציבורית למשרד הבריאות. אבל בעוד שהבדיקה שהצעתי הייתה אמורה לתת תשובה לגבי חיזוי הפרוטוקול התרופתי היעיל ביותר כנגד תאי הגידול הסרטני הספציפי של החולה - 3 ימים בלבד מלקיחת הביופסיה שאיבחנה את סוג הסרטן. בבדיקה הפרטית כיום מתקבלת תשובה בין 6 ל-8 שבועות, שזהו זמן נצח להשתוללות של גידול סרטני. כי לצורך ביצוע הבדיקה הנוכחית באופן פרטי - צריך להמתין 3-4 שבועות לתור עבור ביופסיה ועוד 3-4 שבועות עד לקבלת התשובה של הבדיקה עצמה. כמובן שהעלות ברפואה הפרטית גבוהה בשני סדרי גודל מעלות הבדיקה שהצעתי ואושרה על ידי משרד הבריאות ולא יצאה למעשה לפועל ברפואה הציבורית. במקרה האחרון, כל מאובחני סרטן ברפואה הציבורית היו מקבלים תוך 3 ימים חיזוי לטיפול המוצלח ביותר כנגד הסרטן שלהם (יחד עם קבלת תוצאות הביופסיה שאישרו שמדובר בממאירות) - כלומר, גם בעלות נמוכה בהרבה מזו הפרטית ובזמן משמעותי קצר יותר.
ככה זה במדינת ישראל שיש לה העדפות תקציביות שונות (שאין צורך לפרט, כי כולם יודעים מהן).
.I rest my case
רשומה זו היא מהדורה מעודכנת במסגרת הרשומות האבודות.
