תרופת
פלא חדשנית הושקה לאחרונה לטיפול מתקדם בחולי סוכרת שאינם מגיבים טוב לתרופות
אחרות, או לשיפור בריאותם בשילוב עם תרופות אחרות. שמהשל התרופה פורסיגה (forxiga). הסטטיסטיקה מלמדת על עליה
מדאיגה בתחלואה בסוכרת ועל כך שהסוכרת עומדת להיות המגיפה של המאה העשרים ואחת. אם
לא נשנה באופן דרסטי את התזונה הקלוקלת, מעריכים שבעוד כעשור שנים - אחד מכל שלושה
יסבול בחייו מסוכרת (על כל תופעות הלוואי והסיבוכים הנוראיים שלה). גם אם התחזיות
הסטטיסטיות במידת התחלואה מוגזמות מעט, המצב כיום כבר חמור דיו- כאשר מדובר באחוז
תחלואה שמתקרב ל-20% מכלל האוכלוסיה המערבית.
פוסט
זה יעסוק בתרופה החדשנית, המצטרפת לסט של תרופות הפועלות במנגנונים שונים כנגד
הסוכרת.למרות שהתרופה החדשה נועדה לחולי סוכרת בלבד, יש לה תופעת לוואי נחמדה שהיא
עוזרת גם לירידה במשקל. בהמשך הפוסט נלמד מהי הסיבה, אבל לדאבון בעלי משקל יתר –
עודף משקל אינו כלול בהתוויות שאושרו על ידי משרד הבריאות. למרות שהתרופה אושרה
בישראל על ידי משרד הבריאות, היא אינה כלולה עדיין בסל הבריאות.
תמונה רופא שותה שתן
בתמונה
מתועד רופא מתקופת ימי הביניים שמתבונן ומאבחן שתן של חולים על פי צבע ועכירות וגם היה
טועם טעמו של השתן לאבחון מחלות שונות. במיוחד היה צורך לאבחן סוכרת על ידי
המתיקות שבשתן. בימים ההם לא היו קיימות
בדיקות מעבדה ומיכשור לביצוען כמו בימינו. לפיכך הרופאים היו מאבחנים מחלות רבות על
ידי שימוש בחוש הטעם והריח. נא לא להתפלץ, יתכן שנתקלתם גם כיום ברופאי שיניים
שמריחים את מחטי הטיפול לאחר שהוצאו מחורים בשיניים. לפי הריח הם מאבחנים את סוג
החיידק הגורם לריקבון. הריח מאשר מידית את התוצאות המדוייקות שיתקבלו לאחר יממה
של גידול החיידקים במעבדה בתרבית. רופאים מריחים גם כיום פצעי לחץ ונמק בדיוק מאותה
סיבה.
אבל כיום תודה לאל, הרופא אינו זקוק לטעום שתן
כדי לאבחן סוכרת. כיום משתמשים בסטיקים שנטבלים בשתן – מקלונים המצופים בקצותיהם
בחומרים כימיים המשנים את צבעם כאשר נוכח סוכר בשתן.
למעשה
אם נמדד סוכר בשתן, מדובר כבר בסוכרת מתקדמת מאוד, כאשר ערך הסוכר שנמדד בדם גבוה
מ-180 (מיליגרם לדציליטר). סוכרת מאובחנת כאשר בבדיקת דם לאחר צום מתקבל ערך הגבוה
מ- 125 (מיליגרם/דציליטר). ערך בין 100 עד 124 מוגדר כטרום סוכרת, ואי טיפול במצב זה יוביל לסוכרת בלתי הפיכה. משום
שסוכר בשתן מופיע רק בערכי סוכר גבוהים מאוד בדם, בדיקות דם תקופתיות יעילות יותר
מבדיקות שתן לגילוי מוקדם ולמניעת התפתחות סוכרת בלתי הפיכה.
מדוע
מופיע סוכר בשתן רק כאשר ערכי הסוכר גבוהים מאוד בדם? מדוע כל עודפי הסוכר בדם
אינם מופרשים מיד על ידי הכליות לשתן? הסיבה לכך נעוצה באבולוציה של האדם: בתקופות
קדומות כאשר אספקת המזון הייתה בלתי צפויה וסדירה, כי התבססה על ציד וזמינותו
בעונות השנה, הגוף לא היה יכול לבזבז שום כמות של סוכר המהווה מקור אנרגיה חיוני
לגוף. לפיכך גופנו פיתח מנגנון החזרה (ספיגה) של הסוכר בתחנה האחרונה לפני הפרשתו
לשתן על ידי הכליות – בחזרה אל זרם הדם.
מסתבר
שמי שאחראיות למשיכה החוזרת של הסוכר מהשתן לדם הן 'משאבות ביולוגיות' המצויוב
בכליות. המשאבות האלו הן חלבונים המכונים חלבוני ה- SGLT. בשל פעילות החלבונים
האלו, מוחזרים לדם כל עודפי הסוכר והפרשתם לשתן נמנעת. רק כשריכוז הסוכר בדם עולה
מאוד ועובר את הסף של 180 (מיליגרם
לדציליטר), משאבות ה-SGLT אינן עומדות יותר בעומס ולכן לא מצליחות להשיב יותר את כל הסוכר מהשתן לדם. על כן רק כשערכי הסוכר
בדם גבוהים מאוד – רק אז עודף הסוכר מופרש בשתן ולכן הוא הופך ל'מתוק'.
כלומר מדובר בתהליך נורמלי שבאופן זה הכליות עוזרות בוויסות רמות הסוכר. זאת כאמור
משום שהפרשת הסוכר בשתן כשרמות הסוכר בדם
גבוהות , מסייעת בהורדת רמת הסוכר בדם.
אצל
חולי סוכרת לא רק שקיימת בעיה בספיגת הסוכר מהדם לתאי הגוף הנזקקים לו כמקור
אנרגיה. בחולי סוכרת מנגנון הוויסות הכלייתי הנורמלי של רמת הסוכר משתבש והספיגה של
הסוכר מהשתן לדם אפילו מתגברת ב-20% על אף רמת הסוכר הגבוהה בדם. תהליך לא נורמלי
זה גורם לעליה נוספת של רמת הסוכר בדם. אצל
חולי סוכרת הסוכר מורחק מהדם דרך השתן רק כשרמת הסוכר הממוצעת בדם עולה על 220 (מילגרם
לדציליטר). זוהי רמה גבוהה מאוד שדורשת הזרקת הורמון האינסולין. להזרקת אינסולין יש כידוע גם הרבה תופעות לוואי
שלא נפרט כאן. בקצרה, מלבד התגברות עמידות (תנגודת) התאים לאינסולין וצורך לעלות
במינונים עם השנים, האינסולין גורם אצל חולי סוכרת רבים להשמנה, שהיא עצמה מעלה
עוד את העמידות לאינסולין ולהגברת סיבוכי הסוכרת הרבים. נערך גם מחקר רפואי שנתון
למחלוקת אצל הרופאים בשל בעיות בגודל הדגימה הסטטיסטית.אבל מחקר זה הצביע על עליה בהתפתחות ארבעה סוגי
סרטן אצל חולי סוכרת המטופלים באינסולין בהשוואה לחולי סוכרת שמטופלים בטיפול
אלטרנטיבי – תרופות עוקפות לבלב למיניהן.פרסיגה היא אחת מהן.
פורסיגה,
התרופה החדשה פועלת על מנגנון סילוק הסוכר הכלייתי. היא תוקעת טריז בפעולתן של
משאבות ה-SGLT בכליות ועל כן מעכבת את פעילות ספיגת עודפי סוכר בחזרה לדם. בשל כך
התרופה גורמת לסילוק מסיבי של עודפי הסוכר בדם על ידי הכליות והרחקתם מהשתן. כלומר,
בנטילת תרופה זו עולה רמת הסוכר בשתן והעליה 'במתיקות' השתן הופכת דווקא ליתרון.
התרופה
שגורמת להפרשת כמות משמעותית של הסוכר בשתן ולירידה ברמות הסוכר בדם, מביאה לשיפור
בתנגודת לאינסולין, ואפילו לשיפור בתפקודם של תאי הלבלב אשר מפרישים אינסולין.
כמו
לכל תרופה, גם לפורסיגה עשויות להיות תופעות לוואי – רובן קלות אם בכלל. תופעת
הלוואי המשמעותית ביותר היא עלייה מועטה יחסית
(של3-5%) בתדירות הופעה של דלקות בדרכי השתן וזיהומים פטריתיים באברי המין.
השתן המתוק מהווה קרקע פוריה לצמיחה של חיידקים ופטריות. מתופעת לוואי זו סובלות
יותר נשים מגברים (עוד סיבה לברך על שעשעני גבר), אבל ניתן לצמצם סיבוך זה על ידי
הרביה בשתייה המדללת את השתן.
אבל
בנוסף להשפעה המטיבה של התרופה על איזון משק הסוכר, יש לה גם תופעת לוואי שהיא
בדרך כלל חיובית לחולי סוכרת - אבדן הסוכר בשתן מביא למעשה גם להרחקה של קלוריות
בשתן ולכן לירידה ממוצעת של כ-5% במשקל (שזה לא מעט). כיוון שתרופות רבות לסוכרת עלולות לגרום לעליה
במשקל, הירידה במשקל היא יתרון נוסף של הפורסיגה.
למרות
זאת, הפורסיגה שמשמשת כעת לטיפול משולב יעיל וטוב יותר באיזון חולי סוכרת, היא
אושרה להתוויה זו בלבד ולא להתוויה של עודף משקל. אז לבעלי 'המוח השמן', נא לא
לפנטז על נטילה של התרופה לאחר זלילה של עוגת שוקולד...
בשל
מעוט תופעות הלואי וההשפעה המטיבה של התרופה על רמת הסוכר בדם ועל המשקל, הפורסיגה
מעוררת תקוות רבות לחולי הסוכרת (אגב,הן סוכרת מטיפוס1 והן מטיפוס2). אבל צריך
לזכור שזוהי תרופה חדשה ולכן עדיין לא
ידועות ההשלכות של טיפול ממושך לאורך זמן.
באופן ספציפי, מטריד נושא השפעתה על הכליות בשימוש ממושך. כיוון שעדיין לא ידוע
האם החשיפה הממושכת לערכי סוכר גבוהים בשתן מסכנת את הכליות, התרופה אינה מאושרת
לחולי סוכרת עם פגיעה בתפקוד כלייתי וכן גם לא לנשים בהריון. משום כך, יש כמובן
חשיבות רבה למעקב סדיר של תפקודי כליה, בבדיקות דם ושתן רבעוניות אצל נוטלי התרופה.
אך מכיוון שבדיקות רבעוניות כאלו נערכות במילא בחולי סוכרת, השפעות שליליות אם
יהיו יתגלו במהרה ויובילו להפסקת נטילת התרופה אם תתגלה תחילת השפעה רעה על פעילות
הכליות.
אז
מה למדנו? מתיקות השתן שהיה לה ערך אבחנתי לסוכרת נובעת ממנגנון שאינו יעיל במיוחד
לסילוק עודפי הסוכר מהדם. התרופה החדשה דווקא מעודדת את הפרשת עודפי הסוכר מהדם ומייעלת את והרחקתם בשתן.
עריכה
תרופה חדשה הפועלת על פי אותו עיקרון אושרה לשימוש על ידי משרד הבריאות.
שם התרופה הוא ג'רדיאנס דואו (Jardiance duo). על פי המידע לרופא המבוסס על המחקרים הקליניים המקדימים - דווח על אפקט מיטיב על הלב (הפעילות הקרדיו-ואסקולרית). אפקט נוסף זה מעלה את רמת הבטיחות של התרופה גם על פעילות שריר הלב.
